О роли рациона кормящей матери в развитии аллергических заболеваний младенца. На самые популярные вопросы отвечают врачи-педиатры Сергей и Ольга Макаровы
Традиционно в странах постсоветского пространства новоиспеченные мамочки, при выписке из роддома, зачастую получают целый ворох ценных указаний в отношении их рациона в период кормления грудью. Дескать, мама должна тщательно следить за тем, чтобы употреблять в пищу строго ограниченный список блюд и продуктов, избегая при этом большинства свежих овощей и фруктов, в особенности – красного цвета, некоторых круп (почему-то больше всех достается гречке), некоторых сортов мяса и так далее. Вместе с тем, для поддержания достаточной лактации рекомендуют усиленно употреблять молоко, чай, орехи.
Редко какой участковый педиатр (или семейный врач), приходя на первичный патронаж, не согласится с этим, а то и добавит, что если кормящая мама ослушается и пойдет на поводу у своих прихотей, съев что-либо из запрещенного списка, не миновать ребенку ни аллергии, ни колик, ни проблем со стулом. Но так ли это?
Подобные ограничения не встречаются в рекомендациях таких видных международных медицинских организаций, как Американская академия педиатрии, Европейское общество детских гастроэнтерологов и гепатологов, ВОЗ и прочие. Наоборот, подчеркивается важность полноценного питания кормящей матери, учитывая, что хоть энергетическая ценность и содержание белков/жиров/углеводов в молоке более стабильны и мало зависят от характера питания матери, но вот витаминно-минеральный спектр грудного молока напрямую коррелирует с ассортиментом продуктов в рационе лактирующей женщины.
И если для некоторых зарубежный опыт неинтересен, то следует принять во внимание, что в пособии Министерства здравоохранения Украины «Современное ведение лактации и грудного вскармливания» (Киев, 2002) также упоминается о том, что узкий спектр продуктов, употребляемых кормящими – проблема последних лет, а рекомендуемый в данном пособии перечень продуктов содержит всевозможные овощи, фрукты, ягоды, мед и т.д., то есть то, что традиционно в нашей стране запрещается употреблять кормящим матерям.
Невзирая на вышесказанное, многие отечественные педиатры, а особенно – врачи первичного звена, продолжают настаивать на необходимости соблюдения кормящей мамой строгой диеты, обосновывая подобный подход личным опытом и подкрепляя наблюдениями, что более, чем у трети младенцев вскоре после рождения начинаются кожные проблемы, которые трактуются как аллергия на компоненты пищи, употребляемой матерью. Чаще всего к числу «виновных» продуктов относят различные фрукты, ягоды, овощи, особенно яркой окраски. Жесткие ограничения в рационе матери с исключением перечисленных продуктов, по мнению этих врачей, вскоре якобы приводят к желаемому результату, так как через несколько недель/месяцев ситуация разрешается.
Цена, которую платят матери – серьезный дефицит различных питательных веществ и нутритивное истощение, кажется приверженцам описанной теории вполне приемлемой. Насколько же правильными являются эти аргументы?
Анализируя данные современной научной литературы действительно можно встретить информацию, что у детей, находящихся на грудном вскармливании, вполне может наблюдаться аллергия на определенные вещества, входящие в состав рациона матери. Но, по мировой статистике, частота пищевой аллергии у младенцев во много раз меньше «наблюдаемой» отечественными педиатрами, да и среди основных аллергенов называют белки коровьего молока, яйца, морепродукты, бобовые (в основном сою и арахис), орехи, пшеницу, но отнюдь не фрукты-ягоды да ярко окрашенные овощи.
Так что же, в таком случае, происходит с младенцами, точнее с их кожей в первые месяцы жизни? При более подробном рассмотрении данной проблемы оказывается, что это вовсе не аллергия, а состояние, известное как акне новорожденных (син.: младенческие угри, неонатальный цефалический пустулез). Наблюдается оно, по разным оценкам, у 10 – 40 процентов грудничков. Суть его заключается в том, что на 3-4 неделе жизни на участках кожи, богатой сальными железами – щеки, лоб, подбородок, иногда – шея и верхняя часть туловища, возникают небольшие папуло-пустулезные элементы. И это вовсе не аллергия, а реакция сальных желез на материнские и эндогенные андрогены. На пораженных участках часто отмечается избыточная колонизация сапрофитными грибами Malassezia furfur (ранее – Pityrosporum ovale), которые используют секрет сальных желез как источник жирных кислот, что приводит к усилению воспалительных явлений.
Течение акне новорожденных, как правило, волнообразное, но благоприятное – высыпания разрешаются самостоятельно к третьему-четвертому месяцу. Специального лечения требуют лишь случаи, когда сыпь представлена слишком обильно и провоцирует дискомфорт, при этом назначают слабые топические стероиды (например, гидрокортизоновый крем) и/или противогрибковые местные средства. В остальных, более легких случаях достаточно банальной гигиены. И подчеркиваем – с учетом того, что наличие данных высыпаний никак не связано с аллергией, никакие диетические вмешательства в рацион матери не показаны! Как и назначение ребенку местных или системных антигистаминных препаратов, так любимых в подобных случаях отечественными педиатрами.
Что же касается истинной пищевой аллергии у младенцев, то ее проявлениями являются: крапивница, отек Квинке, обострение атопического дерматита (подчеркиваем – обострение, а не возникновение, см. ниже), белок-индуцированное поражение ЖКТ (например, проктоколит, обусловленный белками пищи, главный симптом которого – появление прожилок крови в стуле, а также некоторые случаи ГЭРБ).
Не правда ли, не так уж и часто приходится сталкиваться с перечисленными состояниями врачу первичного звена. Но, как это ни странно, даже при этих ситуациях не всегда требуется длительное исключение причинного продукта. Рассмотрим это на примере атопического дерматита (АД).
Стоит отметить, что при наличии сопутствующей пищевой аллергии (ПА) контакт с причинным аллергеном может привести к обострению АД. Но следует ли из этого, что существует прямая причинно-следственная связь между наличием ПА и возникновением атопического дерматита? Согласно данным современной литературы и вопреки расхожим представлениям, сам по себе АД не является проявлением или следствием пищевой аллергии. Да и, строго говоря, термин «атопический дерматит» вовсе не означает наличие у пациента атопии. Это подтверждается фактом, что лишь у 30-35% детей грудного возраста и 2-3% детей старшего возраста с атопическим дерматитом обнаруживают сопутствующую пищевую аллергию. Согласны, это несколько выше, чем в популяции, но как быть с остальными?
Исходя из результатов последних научных изысканий, сегодня едва ли не ключевую роль в патогенезе АД отводят мутации гена, кодирующего белок филаггрин. От этого белка напрямую зависит надежность эпидермального барьера. При наличии указанной мутации роговой слой кожи становится излишне проницаемым, вследствие чего кожа теряет влагу (что обуславливает сухость кожи таких пациентов) и легко пропускает различные вещества в глубжележащие слои. И вот тут происходит самое интересное.
Согласно последним представлениям, дефект эпидермального барьера может стать причиной сенсибилизации к пище. Все дело в том, что при первичном контакте с компонентами пищи через слизистую пищеварительного тракта вырабатывается иммунотолерантность. Если же «знакомство» иммунной системы младенца с молекулами, входящими в состав пищи, происходит через нарушенный эпидермальный барьер – с высокой степенью вероятности это заканчивается сенсибилизацией ребенка к данному пищевому продукту. Наверное, подобный механизм справедлив и по отношению к аэроаллергенам. Таким образом, атопический дерматит становится «входными воротами» аллергии и приводит к развитию небезызвестного атопического марша, когда в сенсибилизированном организме возникают условия для формирования бронхиальной астмы и аллергического ринита.
Относительно же главного вопроса данной публикации, то в подавляющем большинстве случаев даже при наличии у ребенка АД и сопутствующей ПА кормящей маме все же не следует исключать из своего рациона причинный продукт, поскольку продолжение поступления его молекул в пищеварительный тракт ребенка посредством грудного молока будет способствовать развитию пищевой толерантности.
Современные научно обоснованные рекомендации предусматривают временное исключение причинных продуктов из рациона кормящей только в случае тяжелого течения АД с наличием аллерген-ассоциированных обострений, которые плохо подаются купированию медикаментозными средствами.
Видимо потому, что, как показали последние исследования, полное исключение этих продуктов на длительное время может привести к развитию выраженной сенсибилизации с последующим развитием жизнеугрожающих реакций по типу анафилактического шока. Напротив, в последнее время активно разрабатываются так называемые протоколы специфической индукции оральной толерантности, которые предполагают снижение степени сенсибилизации пациента путем контакта с большими/возрастающими дозами причинного аллергена.
Таким образом, модифицировать рацион кормящей матери необходимо лишь при наличии значительного риска развития тяжелых аллергических реакций или обострения ассоциированных сопутствующих заболеваний.
Справедливости ради следует отметить, что существуют еще ситуации, когда временное ограничение употребления мамой облигатных аллергенов (в особенности коровьего молока и куриных яиц) может быть полезным. Например, было показано, что при младенческих коликах с высокой частотой, длительностью и интенсивностью эпизодов плача исключение на две-три недели указанных продуктов из рациона кормящей приводит к снижению интенсивности колик у некоторых младенцев. Кроме того, при наличии у ребенка проктоколита, индуцированного белками пищи, при котором наблюдается появление прожилок крови в стуле, а также в ряде случаев гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни у грудных детей может быть необходимым прекращение употребления кормящей мамой причинных продуктов на некоторое время с последующим постепенным введением их в рацион.
Что же касается запрета на многие овощи и фрукты красного цвета (например, клубнику), цитрусовые, шоколад и их связи с некоторыми кожными высыпаниями у детей, стоит напомнить, что большинство из перечисленных продуктов содержит определенное количество гистаминолибераторов, которые, минуя иммунологические процессы, непосредственно способствуют дегрануляции тучных клеток, высвобождению гистамина и реализации всех его биологических эффектов (так называемые псевдоаллергические реакции).
Но, не смотря на сходство внешних проявлений, это не имеет отношения к истинной аллергии. И главное отличие псевдоаллергических реакций от истинной аллергии – это четкий дозозависимый эффект. Поэтому, если после употребления мамой каких-либо ягод у ребенка возникает сыпь, нет нужды полностью исключать их из рациона, следует просто уменьшить их количество при следующем употреблении.
В заключение следует сказать, что, сравнивая украинскую реальность с позицией современной научной медицины, находим, что, по всей видимости, количество случаев, когда мать вынуждают отказаться от определенных продуктов сильно превосходит количество ситуаций, которые действительно того требуют. Вместе с тем, необоснованные ограничения в рационе приводят к уменьшению содержания витаминов и минералов в грудном молоке, а также к эмоциональному напряжению, чувству неудовлетворенности и истощению матери, которые отрицательно сказываются как на ее здоровье, так и на психологическом климате в семье.
Итак, резюмируем:
- частые кожные проблемы у грудных детей (акне новорожденных, себорейный дерматит) часто ошибочно воспринимаются как проявления пищевой аллергии, но на самом деле никак не зависят от рациона кормящей матери, поэтому не требуют ни диетических вмешательств, ни назначения антигистаминных препаратов;
- ассоциированные с пищевой аллергией состояния (отдельные случаи атопического дерматита и ГЭРБ, белок-индуцированный проктоколит, крапивница или отек Квинке у младенца) могут потребовать временного исключения причинных продуктов из рациона матери, но длительного исключения следует избегать из-за риска развития в последующем еще более тяжелых аллергических реакций;
- овощи, фрукты, ягоды, мед – все это вкусно и полезно, поэтому не стоит лишать этого кормящую маму, которая, как никогда, требует достаточного поступления всех необходимых ей нутриентов;
- никто и не спорит с тем, что у отдельно взятого ребенка возможна реакция на конкретный продукт, употребленный матерью, что может диктовать необходимость временного исключения его из рациона мамы, однако это вовсе не повод экстраполировать запрет «почти на все» на всех мам, как традиционно водится в нашей стране.
Авторы: Макаров С.Ю., Катилов А.В., Сергета Д.П., Дмитриев Д.В.